Rodzaj uczestnictwa

Lekarka/Lekarz

Pielęgniarka/Pielęgniarz

Dane osobowe

Płeć *

Mężczyzna Kobieta

Imię *

Nazwisko *

Tytuł

Miejsce pracy

Telefon *

E-mail *

Ulica i numer

Kod pocztowy

Miejscowość

Przyjeżdżam z osobą towarzyszącą

Dane służbowe

Stanowisko

Firma / instytucja

Zestawienie opłat

Forma płatności

Dane do faktury

Rodzaj płatnika

Firma / instytucja

Osoba fizyczna

Nazwa firmy *

Ulica i numer *

Kod pocztowy *

Miejscowość *

Kraj *

NIP *

Osobny adres e-mail do wysyłki faktury

Uwagi

* Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach marketingowych (zarówno usług własnych, jak i podmiotów trzecich) przez AsteriaMed Bielski Wardziński sp.j. Oświadczam, iż zostałem/-am poinformowany/-a o dobrowolności podania danych osobowych oraz o prawie dostępu do treści swoich danych i prawie ich poprawiania.

Wyrażam zgodę na dostarczanie mi informacji handlowych, w tym informacji marketingowych drogą elektroniczną przez AsteriaMed Bielski Wardziński sp.j.

* Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu organizacji tej i kolejnych konferencji Baltic Hernia Days przez AsteriaMed Bielski Wardziński sp.j. Oświadczam, iż zostałem/-am poinformowany/-a o dobrowolności podania danych osobowych oraz o prawie dostępu do treści swoich danych i prawie ich poprawiania.

* Przeczytałem/am regulamin sklepu dostępny pod adresem www.balticherniadays.eu (bezpośredni link: https://1drv.ms/b/s!AiDgyWs10SPN2mYFdS20O3X1Cygt?e=tatRU7) i akceptuję go.

Formularz rejestracji